25 Th8 2025

Điều trị viêm phổi trên nền cúm: Kháng virus – mảnh ghép không thể thiếu bên cạnh kháng sinh

Trong mùa cúm, nhiều ca viêm phổi cộng đồng trở nên phức tạp bởi sự đồng nhiễm với virus cúm, đặt ra yêu cầu chẩn đoán và điều trị hợp lý. Và điều này được minh họa rõ qua ca bệnh mà chúng tôi đã ghi nhận. Bệnh nhân nam 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường type 2, nhập viện trong tình trạng sốt cao liên tục 39–39,5°C, ho khạc đờm vàng và khó thở. Khám lâm sàng cho thấy ran nổ ở hai đáy phổi, xét nghiệm ban đầu ghi nhận bạch cầu 12,5 G/L (trung tính 80%), CRP 85 mg/L, X-quang có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa hai đáy phổi. Với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, bệnh nhân được khởi trị phác đồ thường quy bằng cefotaxim phối hợp levofoxacin. Tuy nhiên, sau 2 ngày điều trị, tình trạng sốt cao và khó thở vẫn không cải thiện. Bệnh nhân có kết quả cấy vi sinh đờm và máu âm tính.

Đến khi hội chẩn ca bệnh này, nhóm điều trị đã xem xét lại toàn bộ diễn tiến bệnh và đặt ra khả năng về một căn nguyên thường dễ bị bỏ sót: virus cúm. Vì vậy, xét nghiệm cúm đã được chỉ định — kết quả dương tính với cúm A đã khiến nhóm điều trị định hướng lại chẩn đoán, và bệnh nhân được chẩn đoán lại là: Viêm phổi cộng đồng đồng nhiễm Cúm A.

v Ở người lớn bị viêm phổi cộng đồng có xét nghiệm dương tính với cúm, phác đồ điều trị có nên bao gồm thuốc kháng virus không?

·          Theo khuyến cáo của Uptodate, CDC và IDSA: Khuyến cáo kê đơn thuốc kháng cúm (ví dụ oseltamivir) cho người lớn bị viêm phổi cộng đồng có xét nghiệm dương tính với cúm, bất kể thời gian khởi phát bệnh trước khi chẩn đoán, áp dụng cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

v  Ở người lớn bị viêm phổi cộng đồng (CAP) có xét nghiệm dương tính với cúm, phác đồ điều trị có nên bao gồm kháng sinh không?

·          Khuyến cáo khởi đầu điều trị bằng kháng sinh theo phác đồ tiêu chuẩn cho người lớn có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang phù hợp với viêm phổi cộng đồng, ngay cả khi xét nghiệm cúm dương tính, áp dụng cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Căn cứ khuyến cáo quốc tế

  • Đối với người bệnh điều trị nội trú, khuyến cáo kê đơn thuốc kháng cúm cho người lớn bị viêm phổi cộng đồng có xét nghiệm dương tính với cúm, bất kể thời gian khởi phát bệnh trước khi chẩn đoán.
  • Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy điều trị bằng oseltamivir có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện có xét nghiệm dương tính với cúm. Hiệu quả cao nhất đạt được khi bắt đầu điều trị trong vòng 2 ngày từ khi khởi phát triệu chứng hoặc nhập viện, nhưng vẫn có lợi ích nếu dùng muộn hơn (tới 4–5 ngày sau khởi phát).
  • Oseltamivir: 75 mg uống mỗi 12 giờ x 5 ngày; cân nhắc kéo dài ở ca nặng/diễn tiến kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch.
  • Chỉnh liều theo chức năng thận (người lớn):
  • CrCl >60 mL/phút: 75 mg x 2 lần/ngày
  • CrCl >30–60: 30 mg x 2 lần/ngày
  • CrCl >10–30: 30 mg mỗi ngày
  • Thẩm tách máu: 30 mg sau mỗi phiên lọc  

Trong trường hợp bệnh nhân này, hướng xử trí phù hợp là bổ sung oseltamivir ngay với liều 75 mg x 2 lần/ngày (đã chỉnh theo chức năng thận), điều trị tối thiểu 5 ngày; đồng thời tiếp tục duy trì kháng sinh. Sau đó, cần đánh giá lại bằng kết quả cấy, PCT và đáp ứng lâm sàng để cân nhắc điều chỉnh phác đồ kháng sinh và kháng virus.

 

 

 Khuyến nghị thực hành

·        Khi cúm lưu hành trong cộng đồng, cần chỉ định xét nghiệm cúm trên mẫu bệnh phẩm hô hấp cho người lớn mắc viêm phổi cộng đồng ngay từ thời điểm chẩn đoán.

·        Ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có xét nghiệm cúm dương tính, nên kê đơn thuốc kháng virus cúm, bất kể thời gian khởi phát bệnh.

·        Chủ động tiêm vaccine cúm, đặc biệt ở người cao tuổi, giúp giảm nguy cơ mắc và biến chứng nặng.

Tài liệu tham khảo

  1. World Health Organization (WHO). Clinical practice guidelines for influenza. Geneva, 2024.
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians. Updated 2023.
  3. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines for Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2018;68(6):e1–e47.
  4. American Thoracic Society (ATS) & IDSA. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
  5. IDSA CAP Clinical Pathway. Community-acquired Pneumonia in Adults. 2023 update.
  6. European Medicines Agency (EMA). Tamiflu (oseltamivir) product information – dosing recommendations, 2025.
  7. Seasonal influenza in nonpregnant adults: Treatment. Last updated May 2025
  8. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. Last updated June 2025

Đơn vị Dược lâm sàng – Khoa Dược – Bệnh viện Hữu Nghị