webmail

 

 

Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

KHOA HSTC&CĐ

 

I. ĐẠI CƯƠNG

     Viêm phổi bệnh viện là một trong những nguyên nhân hay gặp của nhiễm trùng bệnh viện. Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi bệnh viện, hay gặp nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện ở khoa Hồi sức, có tỷ lệ tử vong cao 30-50%.

     Viêm phổi bệnh viện liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ thương tật cao do các nguyên nhân như P. aeruginosa, Acinetobacter và khi sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầu không thích hợp.

II. CHẨN ĐOÁN

  1. 1.Chẩn đoán xác định

     Viêm phổi bệnh viện(Hospital Acquired Pneumonia) là tình trạng viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện ≥ 48 giờ.

     Viêm phổi liên quan thở máy(Ventilator Associated Pneumonia) là viêm phổi xảy ra sau khi đặt ống nội khí quản và thở máy ≥ 48 giờ.

     Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bao gồm: Hình ảnh thâm nhiễm phổi mới hoặc tiến triển và có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn lâm sàng sau:

-          Sốt > 38.2o C hoặc hạ nhiệt độ cơ thể.

-          Tăng số lượng bạch cầu >10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4 G/l.

-          Chất tiết phế quản hoặc đờm mủ và tình trạng o xy hóa máu tồi đi.

   2. Chẩn đoán nguyên nhân

     Nuôi cấy tìm nguyên nhân vi sinh và làm kháng sinh đồ. (Cấy định lượng)

-          Dịch rửa phế quản phế nang qua nội soi.(BAL). > 104 CFU/ml.

-          Lấy bệnh phẩm bằng bàn chải có bảo vệ.(PBS). > 103 CFU/ml

-          Hút khí quản. > 105 CFU/ml

-          Đờm trong trường hợp bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.

   3. Chẩn đoán phân biệt

     Các căn nguyên gây sốt và có thâm nhiễm phổi giống với viêm phổi bệnh viện nhưng không do căn nguyên nhiễm khuẩn.

-          Hít phải hóa chất vô trùng.

-          Xẹp phổi.

-          Tắc mạch phổi.

-          ARDS.

-          Chảy máu phổi.

-          Đụng dập phổi.

-          Thâm nhiễm u.

-          Viêm phổi kẽ sau tia xạ.

-          Phản ứng thuốc.

-          Viêm phổi tổ chức hóa tắc nghẽn tiểu phế quản.

   4. Các nguyên nhân vi sinh thường gặp

-          Vi khuẩn gram âm

ü  Trực khuẩn mủ xanh

ü  Acinetobacter spp.

ü  Klebsiella

ü  Proteus spp

ü  Trực khuẩn đường ruột

ü  E. coli

ü  Serratia

ü  H. influenza

-          Vi khuẩn gram dương

ü  Staphylococcus aureus

ü  Streptococcus. Pneumoniae

-          Nấm

III. SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU

   Sau khi đã lấy bệnh phẩm đường hô hấp và cấy máu.

   1. Đánh giá các yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh:

-          Đã dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó.

-          Nhập viện điều trị nội trú trong vòng 90 ngày trước đó.

-          Đang nhập viện > 5ngày.

-         Thông khí nhân tạo > 7 ngày.

-          Bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịch.

-          Đang điều trị dài ngày tại các cơ sở lọc máu hoặc cơ sở y tế tại cộng đồng.

-        Tiền sử có những đợt mắc các nhiễm khuẩn kháng kháng sinh tại cộng đồng hoặc tại các khoa hồi sức tích cực.

   2. Không có nguy cơ đề kháng kháng sinh

Lựa chọn 1 trong số các kháng sinh sau: Ceftriaxon 2g/ ngày

hoặc Levofloxacin 750mg/ngày hoặc Moxifloxacin (400mg/ngày), Ampicillin/sulbactam (2- 3g/ mỗi 6 giờ ), Ertapenem ( 1g/ ngày ).

   3. Kháng sinh lựa chọn khi có nguy cơ đề khuẩn kháng kháng sinh

-          Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (Ceftazidim, Cefepim 2g/ mỗi 8 giờ).

-         Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem - cilastatin 500mg/mỗi 6 giờ. Meropenem 1-2 g/mỗi 8 giờ ).

-          Betalactam và chất ức chế men betalactamase (Piperacillin-tazobactam 4,5g/mỗi 6 giờ ).

KẾT HỢP VỚI

-          Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin400-800mg/ ngày, levofloxacin 750mg/tĩnh mạch/ngày).

-          Aminiglycosid (amikacin, tobramycin).

KẾT HỢP VỚI

-         Vancomycin ( 1g/12 giờ truyền bolus tĩnh mạch ).

-         Linezolid ( 600mg/ ngày) nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicillin.

-         Azythromycin, Clarithromycin nếu có nguy cơ nhiễm Leigionella.

-         Nếu đã kháng hoặc điều trị thất bại với nhiều kháng sinh: cân nhắc sử dụng Colistin ( Colistin phối hợp với sulperazon hoặc Rifampicin).

-         Nếu vi kuẩn sinh ESBL thì dùng ngay nhóm carbapenem ( imipenem-cilastatin. Meronem, doripenem).

IV. SAU KHI CÓ KẾT QUẢ NUÔI CẤY VI SINH

   1. Triệu chứng thuyên giảm, nuôi cấy âm tính xét ngừng kháng sinh.

   2. Triệu chứng không thay đổi:

     Điều trị xuống thang dùng kháng sinh theo kết quả cấy tìm vi khuẩn và độ nhạy với kháng sinh.

-        Nếu triệu chứng tiếp tục cải thiện: Dùng KS trong 7-8 ngày trừ khi có nhiễm khuẩn huyết thứ phát, điều trị 15 ngày đối với trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter nhằm giảm tỷ lệ tái phát.

-        Nếu không cải thiện triệu chứng: Đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh về phổ kháng sinh, nồng độ kháng sinh và loại trừ các biến chứng như áp xe, tràn mủ và các nguyên nhân không do nhiễm trùng.

V. BẢNG KIỂM

STT

ĐÁNH GIÁ

ĐÚNG/SAI

1

Đánh giá tiêu chuẩn viêm phổi bệnh viện

 

2

Nuôi cấy tìm nguyên nhân vi sinh

 

3

Đánh giá yếu tố nguy cơ

 

4

Sử dụng kháng sinh ban đầu đúng loại, liều

 

5

Sử dụng liệu pháp xuống thang khi có kết quả vi sinh

 

6

Ngừng kháng sinh thời gian thích hợp

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

     1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. 2012

     2. American Thoracic Society: Infectious Diseases Socciety of America. Guidelines for the management of aduls with hospital - acquires, ventilator – assocciated, and healthcare – associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 388-416.

     3. Prevention and Control of Nosocomial Pneumonia. Textbook of Critical Care Fifth Edition 2005. Richard G. Wunderick; 1231-1237.

 

Sửa lần cuối vào Thứ tư, 17 Tháng 6 2015 08:24
Đánh giá
(2 phiếu)
Đọc 323041 lần

Video

Hỗ trợ trực tuyến

Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2
skype skype
Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 04 3972 2231 - 04 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.