webmail

 

 

Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm màng ngoài tim

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Dr. Tô Hoàng Dương

 

I.ĐẠI CƯƠNG:

Viêm màng ngoài tim là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng: đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và những thay đổi trên điện tâm đồ

Viêm màng ngoài tim (VMNT) là một bệnh lý cấp tính đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh và xử trí cấp cứu.Nếu chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tử vong trong trường hợp chèn ép tim cấp hoặc tiên lượng xấu trong VMNT co thắt. Bệnh hay gặp ở nam hơn nữ.

 

II. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH:

1.Giải phẫu học màng ngoài tim.

Màng ngoài tim che phủ tim và phần gần của đại động mạch và tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim. MNT bao gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng là màng trong nằm sát thượng mạc cơ tim, lá thành gồm phần màng trong và màng sợi. Bình thường chứa 15 -50ml dịch có ít albumin, dịch này được tiết bởi tế bào trung mô ở màng trong của màng ngoài tim (hình 1).

2.Sinh lý bệnh.

Màng ngoài tim có 2 chức năng: chức năng cơ học và chức năng sinh học.

Lá thành giúp thực hiện chức năng cơ học là ngăn chặn sự dãn nỡ buồng tim quá mức trong tình trạng tăng cao khối lượng tuần hoàn. Chức năng này không thể hiện ở tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm.

 

Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để phản ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng căng của màng ngoài tim hay tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực mạch vành, chống kết dính tiểu cầu và chống tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.

 

Hình 1: Giải phẫu học màng ngoài tim

III.PHÂN LOẠI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM:

1.Theo diễn biến:

-         Viêm màng ngoài tim cấp:        < 6 tuần

-         Viêm màng ngoài tim bán cấp:           6 tuần – 6 tháng

-         Viêm màng ngoài tim mạn tính:         > 6 tháng

2.Theo nguyên nhân:

Vô căn hoặc do virus: Chiếm đa số

Do vi khuẩn: đặc biệt là vi khuẩn Lao

Do nhiễm nấm hoặc kí sinh trùng

Do rối loạn chuyển hoá: H/c urê máu cao, suy giáp, cholesterol cao. . .

Hội chứng sau tổn thương tim: hội chứng Dressler hoặc sau chấn thương tim mạch, sau phẫu thuật tim

Bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, xơ cứng bì.

webvien2

Ung thư: nguyên phát, thứ phát (phổi, vú, ung thư máu, lymphoma, u hắc tố)

Do tác dụng phụ của thuốc: Procainamide, Hydralazin, Isoniazid, Penicillin, Phenylbutazone, Diphenylhydantoine.

Sau xạ trị

 

IV.Triệu chứng:

1.Triệu chứng cơ năng:

Đau sau xương ức; đau âm ỉ hoặc thành từng cơn dữ dội, đau lan lên cổ và ra sau lung; đau tăng khi ho hoặc hít thở sâu

Khó thở: thường có đặc biệt khi có tràn dịch màng ngoài tim

Bệnh nhân thường có sốt, đau mỏi người

Bệnh nhân có cảm giác căng thẳng, buồn bã, khó chịu

2.Triệu chứng thực thể:

Nghe tim là chủ yếu: tiếng cọ màng ngoài tim; tiếng thô, rít, có âm độ cao. Tiếng có thể thay đổi theo thời gian; theo tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít thở sâu

Vị trí nghe tiếng cọ màng ngoài tim tốt nhất là: khoang liên sườn III đường cạnh ức trái, bệnh nhân ở tư thể hơi cúi người về trước; hít thở sâu và nín thở.

3.Triệu chứng cận lâm sàng:

3.1.         Điện tâm đồ (đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim): gồm 4 giai đoạn (hình 2):

Giai đoạn đầu (vài giờ): dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim: ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim,  đoạn PR sụp xuống.

Giai đoạn 2 (vài ngày): ST về đẳng điện, sóng T dẹt.

Giai đoạn 3 (vài ngày-vài tuần): ST đẳng điện, sóng T âm đảo ngược, PR đẳng điện.

Giai đoạn cuối (vài tuần): ST đẳng điện, sóng T dương trở lại.

Trong trường hợp VMNT co thắt: điện thế thấp, sóng T dẹt, nhĩ trái lớn, có thể co rung nhĩ.

 

Hình 2: Hình ảnh VMNT cấp điển hình trên điện tâm đồ.

 

3.2.         Chụp tim phổi: bóng tim tường không to trừ khi có tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT), có thể thấy TDMP, hạch trung thất phì đại giúp gợi ý nguyên nhân gây VMNT.

3.3.         Cấy máu và cấy đờm: giúp chẩn đoán một số trường hợp VMNT do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

3.4.         Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, Vs tăng, tăng CRP, CK-MB và Troponin I.

3.5.         Siêu âm tim: có thể gặp khoảng trống siêu âm do tràn dịch màng ngoài tim.

3.6.         Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: ít được chỉ định do chi phí cao, được dùng trong các trường hợp chẩn đoán nguyên nhân màng ngoài tim, nghi ngờ VMNT do u để phát hiện sự phì đại của hạch lympho.

 

V.Chẩn đoán

1.Chẩn đoán có bệnh khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Đau ngực điển hình: sau xương ức, dữ dội hay từ từ, tăng khi hít sâu, giảm khi nằm hay ngồi cúi ra trước.

Có tiếng cọ màng ngoài tim.

Đặc điểm trên điện tâm đồ: đoạn ST chênh lên lan toả hoặc PR chênh xuống.

Siêu âm tim; xuất hiện TDMNT mới hay năng thêm

2.Chẩn đoán nguyên nhân:

2.1.         VMNT vô căn: khó xác định nhưng là chẩn đoán thường gặp nhất.

2.2.         VMNT do virus:là nguyên nhân thường gặp do virus tấn công trực tiếp hoặc do đáp ứng miễn dịch của cơ thể, chủ yếu do Coxxakie nhóm B, Echovirus, Adeno-, Cytomegalo-, Ebstein Barr, Herpes simplex, viêm gan C, HIV…Bệnh cảnh thường xảy ra sau nhiễm trùng hô hấp trên, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ECG. Chẩn đoán VMNT cấp do virus không thể được nếu không có sự đánh giá dịch màng ngoài tim hay mô màng ngoài tim, thích hợp hơn bằng xét nghiệm PCR (IIa). Ngoài ra, chẩn đoán được gợi ý với tăng 4 lần nồng độ kháng thể trong huyết thanh (IIb).Tiên lượng thể VMNT do virus thường tốt, bệnh tự giới hạn, có thể điều trị ngoại trú.

2.3.         VMNT do vi trùng: thường sau phẫu thuật vùng ngực, hoá trị, suy giảm miễn dịch và lọc máu. Triệu chứng: sốt cao, ớn lạnh, vã mồ hôi, khó thở, đau ngực. Chèn ép tim cấp cũng thường xảy ra (42%-77%) và tỉ lệ tử vong cao. BN cần nhập viện điều trị kháng sinh và xem xét dẫn lưu màng ngoài tim sớm. Phân tích dịch MNT có lượng protein > 6 g/dl, glucose < 35mg/dl và tế bào leukocyte cao (6.000-240.000/mm3).

2.4.         VMNT do lao: chiếm 1-2% trường hợp lao phổi. Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, BN khó thở, sốt, ớn lạnh, ra mồ hôi về chiều tối. Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt. Chụp phim phổi: có thể có hình ảnh lao phổi mới. Siêu âm tim: dấu hiệu có dịch ở khoang màng ngoài tim với nhiều sợi fibrin và có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dầy hơn so với bình thường. Xét nghiệm đặc hiệu do lao: ADA (Adenosin deaminase) tăng cao và PCR lao dương tính. Phân tích dịch MNT có hàm lượng protein> 6g/dl, tế bào chủ yếu lymphocyte. BN phải nhập viện và điều trị thuốc kháng lao.

2.5.         VMNT do tăng ure máu: xảy ra 6-10% BN suy thận tiến triển trước khi lọc máu, nồng độ nitrogen > 60mg/dl. Dấu hiệu trên điện tâm đồ thường không biểu hiện. VNMNT thường do quá tải dịch. Điều trị bằng lọc máu tích cực thường cải thiện bệnh từ 1-2 tuần

2.6.         VMNT sau NMCT: là biến chứng thường gặp, chiếm 25-40% BN NMCT, xảy ra 3-10 ngày sau NMCT. Nguyên nhân này liên quan với độ rộng vùng hoại tử cơ tim và ở thành trước nhiều hơn thành sau. Do VMNT phối hợp hoại tử cơ tim nên có nguy cơ suy tim và tỉ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Tất cả các trường hợp sau NMCT cấp mà BN đau ngực và có tiếng cọ màng ngoài tim phải nghĩ đến VMNT sau NMCT.

2.7.         VMNT sau tổn thương tim: hội chứng Dressler điển hình xảy ra 2-3 tuần sau NMCT hay phẫu thuật tim hở. Triệu chứng nổi bật: đau ngực kiểu màng phổi, sốt, tăng bạch cầu, có tiếng cọ màng ngoài tim và có thể tràn dịch màng phổi.

2.8.         VMNT do ung thư: đa số là do di căn đến màng ngoài tim, thường gặp do ung thư phổi, vú, bệnh Hodgkin...Chẩn đoán dựa vào phân tích dịch MNT: tế bào

2.9.         VMNT co thắt: thường do vô căn, sau phẫu thuật hoặc tổn thương do xạ, nhiễm trùng, bệnh tự miễn, sau chấn thương, tăng u-rê máu.

3.Chẩnđoán phân biệt:

Đau ngực: do bóc tách ĐMC, nhồi máu phổi, viêm phổi hay NMCT.

Biến đổi ECG: phân biệt với thiếu máu cục bộ cơ tim.

VI. ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

Những BN bệnh VMNT cấp không do virus, điều trị đặc hiệu là điều trị nguyên nhân. Ở những nước phát triển, hầu hết BN không có bệnh tự miễn, bệnh VMNT cấp là do virus hoặc vô căn và bệnh lý này diễn tiến lành tính chiếm 80%, do đó không nhất thiết phải tìm nguyên nhân trên tất cả BN.

Đa số BN bệnh VMNT cấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, những BN có TDMNT lượng nhiều, TDMNT có rối loạn huyết động, nghi ngờ do nhiễm trùng hay u tân sinh, có bằng chứng của VMNT co thắt nên được điều trị bằng những biện pháp xâm lấn: dẫn lưu hoặc mở màng ngoài tim.

2.Đánh giá ban đầu:

2.1.         Những đặc điểm lâm sàng VMNT cấp ở BN nguy cơ cao cần nhập viện để đánh giá và điều trị :

Sốt > 38oC

Có triệu chứng chén ép tim cấp.

TDMNT lượng nhiều (khoảng trống echo trước thất phải ở mặt cắt dưới sường > 20mm).

Bệnh tự miễn.

Tiền sử đang điều trị thuốc khàng vitamin K.

Chấn thương cấp.

Đáp ứng kém với điều trị NSAID trong 7 ngày.

Tăng men tim (chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim)

2.2.         Những BN không có những đặc điểm lâm sàng nguy cơ trên có thể được điều trị ngoại trú.

3.Điều trị cụ thể:

3.1.         Giới hạn hoạt động thể lực: vận động nặng có thể làm khởi phát tình trạng bệnh do đó nên tránh hoạt động thể lực nặng cho đến khi hết triệu chứng. Vận động viên không được tham gia các môn thi đấu cho đến khi có bằng chứng ổn định của bệnh, thông thường khoảng 6 tháng, sau đó có thể tập lại khi các xét nghiệm trở về bình thường (chất đánh dấu tình trạng viêm, ECG và siêu âm tim)

3.2.         Kháng viêm Non-steroid dùng với mục tiêu là giảm đau và hết triệu chứng. Liều dùng và thời gian nêu ở bảng 1. Thuốc được chỉ định cho mọi BN viêm màng ngoài tim cấp trừ khi có chống chỉ định. Thời gian thường khoảng 2 tuần. Thường bắt đầu bằng một thuốc (hiệu quả 70-80%).

 

Ibuprofen: tuỳ thuộc tình trạng bệnh nặng và đáp ứng với thuốc, Ibuprofen dùng 3 lần/ngày  thích hợp làm giảm triệu chứng, có thể lập lại khi cần. Theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mach Châu Âu, Ibuprofen thích hợp hơn trong nhón NSAID do ít tác dụng phụ và thích hợp trong bệnh lý mạch vành

Aspirin: thời gian điều trị tấn công 1-2 tuần, dùng mỗi 4-6h sau đó giảm dần liều mỗi 2-3 ngày. Tổng thời gian điều trị được khuyến cáo 4 tuần.

Lưu ý:

Nếu không đáp ứng NSAID hay Aspirin trong 1 tuần (sốt, đau ngực, TDMNT mới, tổng trạng xấu) nên nghĩ đến nguyên nhân khác hơn là VMNT vô căn hay do virus.

VMNT có triệu chứng sau NMCT cấp, nên dùng Aspirin. Không nên dùng NSAID.

Do điều trị kháng viêm Non-steroid ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày: thường kết hợp ức chế bơm proton trong các trường hợp: tiền căn loét dạ dày, tuổi>65, tiền căn sử dụng aspirin hay corticoid hay kháng đông.

Ở BN VMNT cấp có chỉ định dùng kháng kết tập tiểu cầu, nên sử dụng aspirin với liều cao hơn (700-1000mg/ngày thay vì 100-300mg/ngày).

Ngược với điều trị  kháng tiểu cầu, ở BN  VMNT cấp dùng thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu màng tim và tương tác làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K.  Do đó cần thận trọng và theo dõi sát ở những BN này khi phải dùng kết hợp.

3.3.         Colchicine:đa số BN có thể điều trị khỏi và không tái phát khi dùng đơn trị liệu NSAID. Hiện nay một số tác giả đề nghị phối hợp luôn colchicine và NSAID ngay từ đầu để điều trị VMNT cấp (bảng 1). Thời gian điều trị colchicine được khuyến cáo là ít nhất 3 tháng, trung bình 6 tháng.

Liều dùng:

Colchicin 0.5 mg *2/ngày trong 3 tháng (BN> 70kg).

Colchicin 0.5 mg *1/ngày trong 3 tháng (BN< 70kg).

4.Glucocorticoid:

Chỉ định khi VMNT không đáp ứng với NSAID, Colchicin và  VMNT có nguyên nhân.

Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu 2004, steroid toàn thân chỉ hạn chế ở những BN sau:

BN có triệu chứng không đáp ứng với điều trị chuẩn.

VMNT liên quan bệnh mô liên kết.

VMNT tự phản ứng.

VMNT do tăng urê máu.

Liều lượng:

Glucocorticoid liều cao (prednison 1mg/kg/ngày) theo ESC khuyến cáo năm 2004, ngày nay các nghiên cứu cho thấy liều thấp (prednison 0.2-.05 mg/kg/ngày) có hiệu quả tương đương và hạn chế tác dụng phụ.

Sau thời gian điều trị tấn công (2-4 tuần), khi hết các triệu chứng thì bắt đầu giảm liều:

+ Liều mỗi ngày > 50mg giảm 10mg/ngày mỗi 1-2 tuần.

+ Liều mỗi ngày 25- 50mggiảm 5-10mg/ngày mỗi 1-2 tuần.

+ Liều mỗi ngày 15-25mg giảm 2.5mg/ngày mỗi 1-4 tuần.

+ Liều mỗi ngày <15mg giảm 1.25-2.5mg/ngày mỗi 1-6 tuần

Thời gian: 3 tháng với VMNT cấp và 6 tháng trong VMNT tái phát.

5.Các biện pháp xâm lấn:

5.1.         Chỉ định:

TDMNT lượng trung bình đến nhiều, có rối loạn huyết động và gây chèn ép tim cấp .

TDMNT lượng trung bình đến nhiều, nghi ngờ do nguyên nhân ác tính hay do vi trùng.

VMNT tái phát thường xuyên với TDMNT.

Có bằng chứng của VMNT co thắt (thường trong giai đoạn muộn của VMNT co thắt)

 

5.2.         Kỹ thuật:

Dẫn lưu màng ngoài tim: là phương pháp hiệu quả để ngăn dịch tích tụ trong khoang màng ngoài tim. Ống dẫn lưu sẽ được lưu vài ngày và rút khi lượng dịch <20-30ml/24h.

Mở cửa sổ màng ngoài tim: trong trường hợp VMNT tái phát nguy cơ cao, không đáp ứng với điều trị nội hoặc gây chèn ép tim tái phát.

Bảng 1. Tóm tắt thuốc và thời gian sử dụng:

Phối hợp điều trị ban đầu:

Thuốc

Liều lượng

Thời gian điều trị

Giảm liều khi BN hết triệu chứng

Ibuprofen

 

HOẶC

Indomethacin#

600-800mg *3/ngày

 

 

50mg*3/ngày

1-2 tuần

 

 

1-2 tuần

Giảm 200-400 mg tổng liều/ 2-3 ngày

 

Giảm 25-50mg tổng liều/2-3 ngày

CỘNG

Colchicin

0.5-0.6mg*2/ngày

3 tháng

Không giảm liều

 

Phối hợp thuốc ở BN sau NMCT

Thuốc

Liều lượng

Thời gian điều trị

Giảm liều khi BN hết triệu chứng

Aspirin

650-1000mg *3/ngày

1-2 tuần

Giảm 500-650 mg tổng liều/ 2-3 ngày

CỘNG

Colchicin

0.5-0.6mg*2/ngày

3 tháng

Không giảm liều

 

Trường hợp BN chống chỉ định NSAID

Thuốc

Liều lượng

Thời gian điều trị

Giảm liều khi BN hết triệu chứng

Prednison

0.25-0.5mg/kg/ngày

2 tuần

Giảm liều như trên

CỘNG

Colchicin

0.5-0.6mg*2/ngày

3 tháng

Không giảm liều

# indo metacin không nên dùng ở BN có bệnh mạch vành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Thực hành bệnh tim mạch – PGS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT – NXB Y HỌC NĂM 2003

2.. “Bệnh màng ngoài tim. Bệnh học tim mạch,PHẠM NGUYỄN VINH và CS Nhà xuất bản y học 2008- Tập 1.

3. “Treatment of Pericardial disease”.Brian D. Hoit. Cardiovascular therapeutics 4th 2013; 667-675.

4.. “Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis”.  Imazio M, Bobbio M, et al .Results of the Colchicine for Acute Pericarditis (COPE) trial. Circulation 2005; 112; 2012-2016.

 

 

 

Sửa lần cuối vào Thứ năm, 02 Tháng 4 2015 19:25
Đánh giá
(0 phiếu)
Đọc 1585 lần

Video

Hỗ trợ trực tuyến

Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2
skype skype
Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 04 3972 2231 - 04 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.