webmail

 

 

I. Đại cương:

- Người lớn bình thường có khoảng 150 – 180 ml dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất, khoang dưới nhện và các bể não- Dịch não tủy có 3 chức năng chính
• Bảo vệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học
• Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, hormon, kháng thể và bạch cầu
• Tham gia điều chỉnh pH và điện giải của hệ thần kinh trung ương
- Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy sẽ có các thay đổi tương ứng

ChuyenDeChocDichNaoTuy

II. Giải phẫu, sinh lý:
- Ở người lớn điểm tận cùng của dây tủy thường ngang với mức L1 hoặc L2.
- Trong khoang não tủy có khảng 150 ml dịch não tủy, có khoảng 500 ml dịch não tủy được sản sinh mỗi ngày, chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất ba (chiếm trên 2/3 lượng dịch não tủy), phần dịch não tủy còn lại có thể được sản sinh từ não thất 3,4 màng não và não.

III. Tính chất dịch não tủy
- Màu sắc Trong
- Khối lượng 130 mL
- Tốc độ sản sinh 0.5 mL/min
- Áp lực (theo tư thế nằm nghiêng) 60 – 150 mm H2O
- Sinh hóa
Protein 15 – 45 mg/100 mL
Glucose 50 – 85 mg/100 mL
Chloride 720 – 750 mg/100 mL
- Tế bào 0 – 3 lymphocytes/100 mmL
IV. CHỈ ĐỊNH
- Gồm có 2 chỉ định chính: chẩn đoán và điều trị
1. Chẩn đoán:
- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não do virus, vi khuẩn, nấm, viêm não
- Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện
- Chẩn đoán một só tình trạng viêm hệ thống: Xơ cứng rải rác, Guillain-Barre, bệnh Devic, neurosarcoidosis.
- Chấn đoán khối u màng não
- Chẩn đoán một số rối loạn chuyển hóa
2. Điều trị:
- Một số thủ thuật đòi hỏi vô cảm vùng dưới cơ thể
- Điều trị kháng sinh hoặc hóa chất

V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Rối loạn đông máu là một chống chỉ định quan trọng vì chọc dịch não tủy có thể gây tụ máu ngoài màng cứng gây chèn ép tủy: INR > 1,4, aPTT > 50, và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3 cần được điều chỉnh bằng truyền plasma tươi đông lạnh và/hoặc truyền tiểu cầu trước khi làm thủ thuật.
- Khi có rối loạn ý thức, phù gai thị, thiếu hụt thần kinh hoặc nghi ngờ xuất huyết dưới nhện thì nên chụp CT-Scanner sọ trước khi chọc dịch não tủy. Không chọc dịch não tủy khi có dấu hiệu thoát vị não hoặc đè đẩy hố sau vì áp lực giảm khi rút dịch não tủy có thể gây tụt kẹt nhân não.
- Những chống chỉ định khác bao gồm nhiếm khuẩn vùng da chọc dò, u tủy sống và mới phẫu thuật cộ sống.

VI. KĨ THUẬT
1. Dụng cụ:
- Kim vô khuẩn 20 gauge hoặc nhỏ hơn để chọc dịch, xylanh và kim 25 gauge để gây tê tại chỗ, dung dịch sát khuẩn, gạc và ga vô khuẩn, dung dịch lidocain 1% tới 2%, máy đo áp lực, găng phẫu thuật vô khuẩn, ống lấy dịch xét nghiệm.

2. Tư thế bệnh nhân
Nằm nghiêng giúp đo áp lực dịch não tủy chính xác. Vị trí bệnh nhân nằm sao cho vai và hông vuông góc với mặt giường, lưng song song với thành giường, và bệnh nhân nằm co với gối và cằm gập ra trước. Trong trường hợp khác có thể để bệnh nhân ngồi, tư thế ngồi có thể giúp xác định đường giữa của cột sống, tăng khoảng cách giữa các khe đốt sống, tăng khả năng lấy được dịch não tủy vì vậy tăng khả năng chọc dịch não tủy thành công. Ở vị trí này lưng bệnh nhân thẳng và hướng ra ngoài, đồng thời cằm gập sâu xuống ngực. Cuối cùng, việc lựa chọn tư thế bệnh nhân phụ thuộc chỉ định chọc dịch não tủy, sự thoải mái của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sỹ

3. Tiến hành:
- Bước 1: Xác định khe đốt sống L4-5
Ở hầu hết người trưởng thành thì tủy sống tận cùng ở L1, một vài người trẻ thì tận cùng ở L2. Do đó, khe liên đôt L3-4, L4-5, L5-S1 là vị trí chọc dịch não tủy an toàn. Hầu hết người trưởng thành thì khe L4-5 ngang mức với đường nối hai mào chậu trên (Tuffier line). Chọn khe đốt sống ngay trên hoặc dưới đường Tuffer line. Chú ý vị trí vuông góc sẽ giúp chọc kim chọc dịch chính xác.
- Bước 2: Sát khuẩn và gây tê vị trí chọc. Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn (chlorhexidine hoặc betadine...).
- Bước 3: Sử dụng găng vô khuẩn đặt ga vô khuẩn ở vị trí chọc. Lidocain gây tê dưới da và sâu 2 cm dọc theo đường chọc dịch.
- Bước 4: Đưa kim chọc dịch não tủy. Kim chọc dịch não tủy với nòng thông được đưa chếch với mặt da 15 độ hướng về phía đầu hoặc rốn. Kim phải được đưa vào đường giữa và vuông góc với mặt phẳng lưng. Kim nên được đưa vuông góc với trục cơ thể nhằm giảm tối thiểu rách màng cứng và đau đầu sau chọc dịch não tủy.
- Bước 5: Đưa kim vào khoang não tủy. Sau khi kim đi qua da và tổ chức mỡ dưới da, kim sẽ đi qua dây chằng trên đốt sống và dây chằng liên đốt sống, dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng.
• CHỌC DỊCH NÃO TỦY ĐƯỜNG BÊN
- Chọc DNT đường bên thường được áp dụng để tránh sự vôi hóa của dây chằng liên đốt sống và trên đốt sống mà thường gặp ở người già. Tư thế có thể bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ngồi.
- Vị trí chọc cách đường giữa khoảng 1,5 – 2 cm. có thể chọc bên trái hoặc bên phải nêu tư thế ngồi, trên hoặc dưới khi tư thế nằm nghiêng. Đưa kim hướng lên phía đầu khoảng 10 độ và hướng về phía đường giữa 20 độ. Góc kim này sẽ đưa kim trực tiếp qua cơ dựng cột sống và bên cạnh dây chằng liên đót sống và trên đốt sống. Kim sẽ đi qua dây chằng vàng, màng cứng và khoang dưới nhện.

4. Biến chứng:
- Đau đầu, đau tăng khi ngồi dậy hoặc đứng đậy: bệnh nhân nên nằm tại giường 30' -1h, có thể dùng các thuốc giảm đau: paracetamol, NSAIDs
- Hiếm khi, bệnh nhân bị tê bì hoặc đau một chân.
- Các biến chứng khác bao gồm thoát vị não, tổn thương các động mạch dị dạng dưới nhện là những biến chứng rất hiếm gặp

VII. PHÂN TÍCH DỊCH NÃO TỦY
1. Màu sắc dịch não tủy
- Bình thường dịch não tủy trong suốt, không màu.
- Trong xuất huyết dưới nhện màu dịch não tủy phụ thuộc vào sản phẩm thoái hóa của hồng cầu.
- Dịch não tủy vàng có thể gặp trong tăng protein, hiếm khi vàng da nặng, tăng carotene máu, đang dung rifampicin... hoặc vàng chanh do viêm màng não do lao. Dịch đục thường do viêm màng não mủ.
2. Áp lực dịch não tủy
- Bình thường áp lực dịch não tủy từ 60 – 150 mmH2O (tư thế nằm), hô hấp, tuần hoàn có ảnh hưởng tới áp lực DNT. Ho, gắng sức, ép bụng sẽ làm tăng áp lực DNT. Áp lực DNT giảm (< 50mm H2O) gặp khi có tắc nghẽn lưu thông DNT, mất nước, dò DNT, Kim chọc dò chưa vào hẳn khoang dưới nhện, giảm áp lực nội sọ tự phát... Áp lực DNT tăng (>200 mmH2O) gặp trong: khối choán chỗ nội sọ, phù não, nhiễm trùng não, màng não, tai biến mạch não cấp, viêm tắc tĩnh mạch não, tăng áp lực nội sọ lành tính, suy tim, suy hô hấp...
3. Tế bào:
Bình thường 1 mm3 DNT có ít hơn 5 tế bào bạch cầu, không có hồng cầu. Tăng bạch cầu trong DNT là đặc trưng của bệnh thuộc thần kinh trung ương hoặc màng não. Tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong nhiễm ký sinh trùng. Gặp tế bào ác tính trong một số ung thư hệ TKTW như u màng não. Chảy máu dưới nhện thì sự có mặt của máu trong DNT gây phản ứng viêm thứ phát dẫn đến tăng bạch cầu, rõ nhất sau 48 giờ.
4. Protein:
Bình thường dịch não tủy từ 0.,15 – 0,5 g/l. Tăng Protein trong dịch não tủy thường do các bệnh lý tại màng não, màng ống nội tủy, não thất hoặc gần đó cũng như ở não, tủy sống, và rễ thần kinh gây phá vở hàng rào máu – não, tăng tính thấm tế bào nội mạc. Tăng protein hay gặp trong viêm màng não, tắc nghẽn lưu thông DNT (như u tủy), u não, nhất là u cạnh não thất, bệnh đa rễ thần kinh, bệnh rễ thần kinh trong đái tháo đường, phù niêm... Khi chạm mạch máu thì protein cũng tăng lên cùng tế bào theo tỷ lệ tăng 1000 hồng cầu làm tăng 1 mg protein. Giảm protein trong DNT có thể gặp trong dò DNT sau chọc dịch hoặc sau chấn thường rách màng cứng, cường giáp, giả u não..,.
5. Glucose:
Glucose bình thường từ 1,8 – 4,5 mmol/l bằng khoảng 60 – 70% đường máu, khi đường máu tăng, tỉ lệ này có thể giảm xuống 50 -60%, ngược lại khi đường máu giảm thì tỉ lệ này có thể tăng lên tới 85%,vì vậy quan trọng là định lượng đường máu và đường trong DNT cùng thời điểm. Đường DNT giảm gặp trong viêm màng não mủ, viêm màng não do lao, nấm, kén sán não, amips, giang mai cấp, hóa chất, sarcoidose, viêm mạch... Viêm não màng não do virus thường đường DNT không giảm, nhưng cũng có thể giảm trong viêm não, màng não do quai bị, herpes. Viêm màng não thì đường DNT giảm thường kèm theo tăng lactate do chuyển hóa đường yếm khí. Giảm đường DNT kèm theo giảm lactate thường do suy giảm vận chuyển glucose qua hàng rào máu não.
6. Clorua:
Bình thường 120 – 130 mmol/l. Giảm Clorua gặp trong viêm màng não lao và bình thường trong viêm màng não tăng lympho, viêm não.
7. Một số xét nghiệm khác:
- Phản ứng Pandy: dương tính thường gặp trong viêm màng não.
- Các phản ứng với các kháng nguyên của vi khuẩn, nấm đặc hiệu
- Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai: VDRL va RPR
- Xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao, Herpes, CMV
- Xét nghiệm trực tiếp: soi tươi hay nhuộm có thể thấy VK, nấm. Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn, virus.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Hà Nội (2005), Bộ môn Thần Kinh, Triệu chứng học Thần Kinh, "Chọc dịch não tủy", pp162 – 169.
2. The Washington Manual of Critical care, "Lumbar puncture", pp 502 – 506".
3. Emergency Medicine Procedures, "Lumbar puncture".
4. Miles S. Ellenby et, "Lumbar puncture", Videos in clinical medicine, Nejm(2006).

Bs. Tô Hoàng Dương - HSTC

Sửa lần cuối vào Thứ tư, 17 Tháng 6 2015 15:06
Đánh giá
(0 phiếu)
Đọc 311278 lần

Video

Hỗ trợ trực tuyến

Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2
skype skype
Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 04 3972 2231 - 04 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.