webmail

 

 

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Bs. Tô Hoàng Dương - HSTC

I.  Định nghĩa

Biến chứng chuyển hóa xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biểu hiện bằng các dấu hiệu hôn mê đi kèm với tình trạng kiệt nước và tăng đường huyết nặng (> 40mmol/l) làm cho áp lực thẩm thấu huyết tương rất cao (>350 mosm/l), còn tình trạng toan và xêtôn không có hoặc không đáng kể. Tỷ lệ tử vong rất cao 40-50% do có những biến chứng nặng.

ChuyenDeHonMeTangApLucThamThau

Bệnh nhân bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Ảnh minh họa

II.  Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định

1.1.  Lâm sàng:

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (HMTALTT) thường chậm, phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Nguyên tắc là phải xét nghiệm đường huyết cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức kèm với dấu hiệu mất nước. Các dấu hiệu lâm sàng là hậu quả của tăng đường huyết cực kỳ, tăng áp lực thẩm thấu máu và thiếu hụt thể tích trầm trọng.

- Các dấu hiệu thần kinh trung ương:

+  Hôn mê xuất hiện dần dần, mới đầu mệt mỏi, nhức đầu, kém ăn, đái nhiều làm bệnh nhân gày sút nhanh chóng, sau đó rối loạn ý thức tới tình trạng hôn mê. Hôn mê không sâu như trong nhiễm toan xêtôn.

+  Các biểu hiện co giật, đôi khi kiểu cơn Jackson.

+  Có thể thấy tăng trương lực cơ, co giật nhãn cầu, giật sợi cơ.

+  Có thể thấy liệt nửa người thoáng qua.

-  Dấu hiệu mất nước toàn thể nặng:

+  Xảy ra nhanh chóng trong vài ngày, mất nước trong tế bào nặng hơn là mất nước ngoài tế bào.

+  Véo da (+), nhãn cầu mềm, niêm mạc miệng rất khô, bệnh nhân sút cân nhanh. Bệnh nhân thường tăng thân nhiệt.

1.2.  Xét nghiệm:

-  Hai dấu hiệu quan trọng là xêtôn niệu và xêtôn máu âm tính.

-  Không có biểu hiện nhiễm toan:

+  Dự trữ kiềm bình thường (chỉ hạ khi có tăng lactat máu)

+  pH máu trong giới hạn bình thường.

-  Tăng đường huyết: luôn có và thường rất cao. Đường máu > 40 mmol/l (gấp khoảng 2 lần giá trị thường thấy trong nhiễm toan xêtôn).

-  Tăng Na máu > 145 mmol/l (càng cao áp lực thẩm thấu càng tăng và tiên lượng càng nặng)

-  Tăng Na máu và đường máu gây tăng áp lực thẩm thấu huyết tương > 350 mosm/l

-  Áp lực thẩm thấu được ước tính theo công thức:

ALTT (mosm/l) = 2 (Na + K) + glucose máu (mmol/l) + ure máu (mmol/l)

Bình thường áp lực thẩm thấu huyết tương là 310 - 315 mosm/l.

Các xét nghiệm khác:

-  Tăng urê trước thận.

-  Có thể thấy có toan chuyển hóa nhẹ. HCO3 huyết tương trung bình khoảng 20 mmol/l. Nhiễm toan xêtôn do đói, giữ lại các acid vô cơ thứ phát sau giảm tưới máu thận và tăng nhẹ lactat huyết tương hậu quả của thiếu hụt thể tích. Nếu dự trữ kiềm dưới 10 mmol/l và xêtôn huyết tương không tăng có thể coi có thêm nhiễm toan lactic. Nếu có toan lactic thường là rất nặng.

-  Nước tiểu (ít khi vô niệu) có đường niệu (+) mạnh, không có hoặc rất ít xêtôn niệu. Na niệu giảm, K niệu tăng.

-  Đôi khi xét nghiệm dịch não tủy tình cờ thấy đường tăng cao (bằng nửa đường máu), tăng Na, Cl.

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Hôn mê nhiễm toan xêtôn do ĐTĐ:

-  Lâm sàng: th­ường hôn mê sâu, biểu hiện nhiễm toan.

-  Xét nghiệm: Đường máu không cao lắm, thư­ờng thấy hạ natri máu, nhiễm toan khi làm khí máu.

-  Xêtôn niệu rõ (>2+), Na niệu cao.

2.2. Hôn mê do hạ đ­ường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ do dùng quá liều insulin hoặc sulfamid: ở ngư­ời hôn mê ĐTĐ có toan xêtôn đã tỉnh đột nhiên hôn mê lại, phải cân nhắc khả năng dùng quá liều insulin mà không truyền đ­ường cho bệnh nhân.

2.3. Hôn mê do toan huyết có tăng lactat sau dùng biguanid: toan chuyển hóa với pH máu giảm, khoảng trống anion tăng, tăng acid lactic máu.

2.4. Tăng thẩm thấu không có tăng đ­ường huyết ở ngư­ời uống quá nhiều r­ượu, ở ng­ười lọc màng bụng bằng các dung dịch quá ưu trư­ơng.

2.5. Các hôn mê do tổn thương thần kinh trung ­ương ở ng­ười ĐTĐ, hoặc đ­ược truyền glucose quá ư­u tr­ương.

2.6. Đái tháo nhạt gây mất n­ước.

3. Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

-  Nhiễm khuẩn nặng: viêm phổi, nhiễm trùngđường mật, viêm đ­ường tiết niệu.

-  Tai biên mạch máu não; hậu quả của ĐTĐ nhưng cũng có thể là nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng thẩm thấu.

-  Điều trị sai: dùng corticoid, lợi tiểu quá nhiều.

-  Các stress nặng.

-  Hậu quả của một biện pháp điều trị như­ thẩm phân phúc mạc hay lọc máu, sử dụng các thuốc thẩm thấu như­ manitol, ure.

-  Dinh dưỡng qua sonde dạ dày bằng chế độ ăn có protein cao, chế độ ăn hay truyền quá nhiều hydratcarbon.

III. Xử trí hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ

1.  Nguyên tắc:

-  Truyền hay cho uống n­ước đầy đủ với một lư­ợng n­ước lớn.

-  Làm giảm đ­ường huyết bằng insulin.

-  Bù lại kali.

2.  Điều trị cụ thể

2.1.  Đây là một tình trạng mất nư­ớc toàn thể, phải cho bệnh nhân một thể tích rất lớn (qua đư­ờng truyền hay uống) để hòa loãng các điện giải có quá nhiều trong huyết t­ương.

2.2.  Loại dịch truyền:

-  Dung dịch nửa muối: truyền NaCl 0,45% (1 thể tích NaCl 0,9% hòa với một thể tích n­ước cất). Không nên dùng glucose đẳng trương vì bản thân HMTALTT th­ờng có đ­ường máu rất cao, cần dùng insulin để hạ đường máu. Natri có tác dụng hạn chế nước ào ạt vào trong tế bào dễ gây phù não mà tr­ước đố đã có hiện t­ượng teo não do tăng thẩm thấu. Không đư­ợc truyền toàn bằng dung dịch NaCl 0,9% do Na huyết t­ương đã tăng cao.

-  Khi đường máu đã hạ xuống khoảng 15 mmol/l nên truyền thêm glucose 5% và dùng insulin liều duy trì.

-  Không dùng n­ước cất vì tuy nhanh chóng vào tế bào song có thể gây co giật, phù não.

2.3.  Cách hồi phục cụ thể:

-  Ước tính thể tích bị thiếu hụt: (khi có tăng Na máu)

V n­ước thiếu (L) = P (kg) x 0,6 x (Na hiện tại – 140 )

-  Cách bồi phụ và theo dõi:

+ Điều trị bắt đầu bằng 2-3 lít NaCl 0,9% trong vòng 1-2 giờ đầu.

+ Sau đó dùng dung dịch nửa muối. Nếu không có dung dịch nửa muối có thể dùng Glucose 5% + insulin. Glucose 5% đ­ược cho như­ một dung dịch vận chuyển n­ớc tự do nhất là khi đ­ường huyết đã hạ do dùng insulin.

+ Cho uống hay bơm n­ước qua sonde dạ dày.

+ Theo dõi trong khi bồi phụ thể tích, đặc biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.

2.2. Dùng insulin: Mặc dù có thể điều trị HMTALTT chỉ bằng truyền dịch, vẫn nên cho insulin để kiểm soát nhanh hơn tình trạng tăng đ­ường máu.

2.2.1. Nguyên tắc:

Liều insulin không cần cao như­ trong HM do toan xêtôn mặc dù trong HMTALTT có đư­ờng huyết cao hơn nhiều. Tuy nhiên cũng có khi phải dùng liều lớn, nhất là ở bệnh nhân báo phì.

Cách dùng: Lúc đầu cho 10-20 UI insulin nhanh TM. Sau đó truyền tĩnh mạch với liều 1-3 UI/h qua bơm tiêm điện để làm giảm đ­ường máu từ từ. Duy trì đường máu 200-250 mg/dl. Tổng liều 120 UI/24 giờ. Chuyển dùng insulin tiêm dưới da khi bệnh nhân tỉnh và bồi phụ tốt thiếu hụt thể tích.

2.4.  Bồi phụ kali

-  Nguyên tắc: Tiếp theo tiêm insulin phải truyền ngay kali. Hạ kali máu trong HMTALTT nhất là sau khi dùng insulin rất nguy hiểm. Thư­ờng cần dùng sớm kali trong điều trị HMTALTT máu so với trong điều trị HM toan xêtôn do di chuyển kali từ huyết t­ương vào trong tế bào gia tăng nhanh trong quá trình điều trị khi không có tình trạng nhiễm toan, quên không truyền kali sớm, chắc chắn gây tử vong. Trong điều kiện khẩn cấp phải dựa vào điện tim.

-  Cách dùng: L­ượng kaliclorua truyền tĩnh mạch thông th­ường là 8-12g/24h. Chỉ nên truyền mỗi giờ 1 g KCl kéo dài như vậy trong 2 ngày. Sau khi bệnh nhân tỉnh phải cho uống 4-6g duy trì.

2.5.  Điều trị các biến chứng khác:

-  Nếu có nhiễm toan lactic: truyền NaHCO3 tới khi tái hồi đư­ợc tưới máu tổ chức.

-  Kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn hay bội nhiễm.

-  điều trị các nguyên nhân thuận lợi gây HMTALTT để ngăn chặn HM tái phát.

2.6.  Theo dõi trong quá trình điều trị:

-  Đ­ường máu: 1h/lần.

-  Điện giải máu: 3-6h/lần.

-  Điện tim liên tục trên monitor hoặc ghi 3-6 h/lần.

-  Ure, creatinin máu để đánh giá tình trạng suy thận chức năng.

Tài liệu tham khảo:

1.     Hồi Sức Cấp Cứu Toàn Tập – GS. Vũ Văn Đính và cộng sự - NXB Y Học Năm 2007

2.     Hồi Sức Cấp Cứu Tiếp Cận Theo Các Phác Đồ - Dịch giả: PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh và cộng sự

Sửa lần cuối vào Thứ tư, 17 Tháng 6 2015 15:11
Đánh giá
(1 phiếu)
Đọc 303858 lần

Video

Hỗ trợ trực tuyến

Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2
skype skype
Hữu Nghị 1
Hữu Nghị 2

Đường dây nóng:  19009095

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

Địa chỉ: Số 1 Trần Khánh Dư, Hai Bà Trưng, Hà Nội

Điện thoại: 04 3972 2231 - 04 3972 2232  

Website: Http://benhvienhuunghi.vn - Http://huunghihospital.vn  Email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.